Registratieformulier

PSMA PET / CT Onderwijsdag, 1 juli 2021 van 10.00 - 16.15 uur

Ik schrijf me in als: *

Deelnemer

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Organisatie *

Functie *

BIG nummer

Wilt u hieronder aangeven wat het bezorgadres is voor de lunch:

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Dit adres is:

mijn huisadres

mijn werkadres

Hieronder graag de precieze locatie (routenummer/afdeling) en de juiste contactpersoon (naam en telefoonnummer) aangeven voor bezorgen lunch:

Dieetwensen lunch

Ticketkeuze vereist, maar er zijn geen beschikbare tickets. Neem contact op met de organisator.

Betalingsopties