Registratieformulier

OK-symposium 9 oktober 2021

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Werkzaam in ziekenhuis: *

Radboudumc medewerker *

Anesthesiemedewerker

Verkoever verpleegkundige

Operatie assistent

Student

Z-nummer *

Ik meld mij aan voor het volgende dagprogramma: *

Programma 1

[de limiet van dit onderdeel is bereikt]

Programma 2

Programma 3

Accreditatie: *

Ja, NVAM

Nee

Lidnummer NVAM:

Speciale dieetwensen:

Ja, nl:

Nee

Dieetwensen/allergie *

Bent u reeds gevaccineerd voor Covid-19?

Nee

We behouden ons het recht om deze editie – in geval van Covid restricties – volledig te verplaatsen naar 2022. Je inschrijving van dit jaar zal dan ook automatisch worden doorgezet naar 2022.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

(download voorwaarden)

Ik ga akkoord met de bijzondere voorwaarden m.b.t. Covid-19 *

(download voorwaarden)

Totaal: € 0,00

Registratieformulier

Betalingsopties

OK Symposium