Registratie formulier

COCOM eczemateuze dermatosen, toxicodermie & allergologie.

29 & 30 september 2022

Ik meld me aan

Ik meld me af

Dhr/Mw *

Titel

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Naam ziekenhuis/instituut welke de factuur ontvangt *

Functie *

BIG nummer

Geboortedatum

Overnachting *

verblijf in een 2-persoonskamer

verblijf in een 1-persoonskamer tegen een toeslag van €50,-

2-persoonskamer samen met (graag pas inschrijven als dit bekend is)

1-persoonskamer toeslag

€ 50,00

2-persoonskamer

€ 0,00

Totaal: € 0,00

Betalingsopties