Inschrijfformulier

VRA Themacursus Blok 2 op 27-28-29 september 2023

Ik schrijf me in voor VRA Blok 2 (Thema 3/4/7) *

1e keuze: Ik schrijf me in voor VRA Themacursus Blok 2 (Thema 3/4/7): *

Thema 3: Progressieve neurologische aandoeningen (27-28 september) (41/44)

Thema 4: Amputatie,Prothesiologie en Handrevalidatie (27 t/m 29 september) (47/47)

[de limiet van dit onderdeel is bereikt]

Thema 7: Kinderrevalidatie (27 t/m 29 september) (22/40)

2e keuze: Ik schrijf me in voor VRA Themacursus Blok 2 (Thema 3/4/7): *

Thema 3: Progressieve neurologische aandoeningen (27-28 september) (38/40)

Thema 4: Amputatie,Prothesiologie en Handrevalidatie (27 t/m 29 september) (36/40)

Thema 7: Kinderrevalidatie (27 t/m 29 september) (19/40)

Ik heb alle cursussen al gevolgd

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

E-mailadres *

LET OP: graag het e-mailadres gebruiken waarvoor je al bent ingeschreven in de Digitale Leeromgeving. Heb je nog geen account? Gebruik dan bij voorkeur een privé e-mailadres.

Functie *

Aios

Revalidatiearts

Anders

Anders nl.: *

Vul hieronder uw bignummer in *

Aanwezig bij het sociaal programma op 27 september 2023 (kosten € 40,- p.p.) *

Ja, aanwezig bij het sociaal programma op 27 september 2023 (kosten € 40,- p.p.)

Nee

ik maak graag gebruik van een hotelkamer (te delen met een andere aios)

Ja, 2 overnachtingen (woensdag en donderdag) - €80 per nacht incl. ontbijt

Ja, 3 overnachtingen (dinsdag, woensdag, donderdag) - €80 per nacht incl. ontbijt)

Ja, ik wil een kamer alleen voor 2 nachten (woensdag en donderdag) - € 160 per nacht incl. ontbijt

Ja, ik wil een kamer alleen voor 3 nachten (dinsdag, woensdag, donderdag) - € 160 per nacht incl. ontbijt

Nee

Ja, 1 overnachting (woensdag) - €80,- per nacht incl. ontbijt

Ik deel de kamer met (stem dit goed af met de persoon die je opgeeft)

Vul hier uw dieetwensen in

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

(link naar website)

Totaal: € 0,00

Inschrijfformulier

Betalingsopties

VRA blok 2 - september 2023