Registratieformulier

OK symposium medewerker OK op zaterdag 4 oktober

Voor Anesthesiemedewerkers, operatie assistenten en verkoever verpleegkundigen

Ik meld me aan als Radboudumc medewerker *

Ja

Nee

Z-nummer *

Ik meld me aan als *

Anesthesiemedewerker

Operatieassistent

Verkoeververpleegkundige

Student

Ik meld me aan als medewerker Radboudumc, ik ben *

Anesthesiemedewerker

Operatieassistent

Verkoeververpleegkundige

Student

Organisatie *

Voornaam *

Achternaam *

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

E-mailadres *

Ik meld mij aan voor het volgende dagprogramma: *

(U kunt geen rechten ontlenen aan de programmakeuze)

Programma 1 (8/50)

Programma 2 (27/50)

Programma 3 (17/50)

Programma 4 (42/50)

Organisatie *

Accreditatie LVO *

Ja

Nee

Indien het BIG nummer niet wordt ingevuld dan kan de accreditatie niet via de organisatie toegekend worden

Lidnummer LVO *

Accreditatie NVAM *

Ja

Nee

Indien het BIG nummer niet wordt ingevuld dan kan de accreditatie niet via de organisatie toegekend worden

Lidnummer NVAM

Heeft u een voedselallergie

Ja

Nee

Deze kunt u hier aangeven

Ik ga akkoord met het maken van beeldmateriaal wat gebruikt kan worden voor promotiedoeleinden *

Ja

Nee, ik zal dit melden aan de inschrijfbalie

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden zoals beschreven in de uitnodiging. *

(link naar website)

Totaal: € 0,00